Masennuslääkkeiden käytöstä ja kombinoimisesta

Kyseessä on lyhennelmä esitelmästä, jonka pidin viime syksynä. Tarkoituksena oli kuvata niitä yleisiä periaatteita, joita noudatan masennuslääkkeiden kohdalla.

Millä aloitan? Lähes kaikilla potilailla aloitan SSRI:llä tai Remeronilla

Remeronin valitsen erityisesti jos potilaalla on univaikeus ja/tai voimakas ahdistus. Yleensä 9 potilasta 10:stä sietää sitä hyvin. Jos potilas saa kihelmöivää oloa tai ahdistusta lääkkeestä, ei se yleensä sovi vaikka annosta muuttaisi. Liialliseen päiväväsymykseen auttaa kohtalaisen usein annoksen nostaminen. Tavallisin hoitoannos on vanhimpia potilaita lukuun ottamatta 1 tabletti iltaisin. Jos se virkistää illalla liikaa, lasketaan annos esim 3/4 tablettiin. Jos väsyttää alun jälkeen päivälläkin liikaa, nostetaan hitaasti 1 1/4 ja sitten 1½ tablettiin. Suurin ongelma Remeronin kanssa on painonnousu ja jos ensimmäisen kuukauden jälkeen paino vielä nousee, lääke on syytä lopettaa ellei hyöty ole selkeästi suurempi kuin haitat. Verenkuvan muutokset eli lähinnä agranulosytoosiriski ovat luultua selvästi pienempi ongelma.

SSRI
- erityisesti lievemmässä masennuksessa
- kun halutaan varmistua hyvästä hoitomyöntyvyydestä (hidas aloitus esim Cipramililla tai Zoloftilla)
       
Cipramil, Citalopram Biochemie/Ratiopharm, Emocal, Sepram:
- hyvä yleislääke, auttaa myös ahdistukseen
- annoksen hakeminen voi viedä aikaa ja sopiva annos vaihtelee vanhusten 10-30 mg/vrk, aikuisten ja nuorten 20-60 mg/vrk
- hinta on ainakin ollut kallis, mutta nykyään se on hinnaltaan kilpailukykyinen

       
Seroxat:
- kun halutaan hyvä teho ja ollaan valmis hyväksymään hieman enemmän sivuvaikutuksia
- annos melkein aina 20 mg/vrk
- nostaa CYP2D6:n kautta meneviä lääkkeiden pitoisuuksia noin 2-3 -kertaisiksi
       
Zoloft:
- kallis mutta monille tekee vähemmän sivuvaikutuksia ja 3/4 potilaista pärjää ainakin aluksi aloitusannoksella 50 mg/vrk
       
Seronil, Seromex, Fontex, Fluoxetin Generics, Fluxantin,
Fluoxetine:
- t½ pitkä, säilyy useiden kuukausien käytön jälkeen usein 3-4 viikkoa hoitotasolla elimistössä (ennätys lienee niinkin pitkä kuin 11 viikkoa)
- halpa, mutta nostaa 2D6:n kautta meneviä lääkkeitä noin 1,5-kertaisiksi ja 3A4:n kautta  meneviä noin 50%
- tekee ehkä eniten sivuvaikutuksia tässä ryhmässä;  annos yleensä 20-40 mg/vrk
       
Fevarin, Fluvosol:
- ehkä vähiten seksisivuvaikutuksia tässä ryhmässä, mutta eniten kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa eikä selvästikään sen vuoksi ole vanhusten ensisijainen SSRI-lääke
- annos yleensä 50-150 mg/vrk
- sivuvaikutuksia joskus yksilöllisesti sen verran vähän ja hinta kohtuullinen, että se sopii pienellä annoksella potilaalle, jolla ei muita lääkityksiä ole. Muutamia hyviä kokemuksia PMS:ään.

Muut

Efexor
- ei yleensä ensisijainen lääke hintansa ja sivuvaikutusten vuoksi.
- vaikeassa masennuksessa aloitan yleensä Remeronin rinnalle hitaasti esim 37,5 mg  0+0+1  6 päivää, sitten 1+0+1  6 päivää, sitten 1+0+2  6 päivää ja sitten kontrollikäynnille.
- teho kasvaa annoksen myötä välillä 75-300 mg/vrk
- osalla potilaita kuitenkin erittäin hyvä vaste ja mahdollisesti isommilla annoksilla (>=150 mg/vrk) vähentää ruokahalua.

Aurorix
- joskus oikein hyvä lievässä masennuksessa; lääke joka yleensä joko sopii tai ei sovi.
- yhteisvaikutuksia ja jopa kuoleman tapauksia muiden lääkkeiden ja huumeiden kanssa
- voi mielestäni aloittaa heti SSRI:n (muiden paitsi fluoksetiinin) lopettamisen jälkeisenä päivänä ja Aurorixin lopettamisen jälkeen voi saman tien aloittaa toisen lääkkeen. Tutkimuksissa on kombinoitu fluoksetiinin kanssa hyvin tuloksin ja sivuvaikutukset eivät ole lisääntyneet. Tutkimuksissa noin sadasta potilaasta vain yhdelle tuli serotoniinisyndroomaan viittaavia oireita, vaikka annokset olivat osalla heistä suuria. Ongelmat SSRI:n ja moklobemidin välillä koskevat ilmeisesti vain yliannoksia.

Ixel
- vaikutustapa sama kuin Efexorilla (SNRI), pehmeämpi mutta ilmeisesti vähemmän tehoakin; olen odottavalla kannalla

Edronax
- tutkimustulokset sivuvaikutuksista ovat olleet selvästi pienempiä kuin käytännön kokemukset ja varsinkin hankalien sivuvaikutusten vuoksi tätä lääkettä tulee aloitettua vain erityisissä tilanteissa.

Azona
- miehillä priapismusriski ja sen hoidossa riski myös pysyvään impotenssiin ja siksi vältettävä
- alentaa verenpainetta ja väsyttää; joskus hyvä naisille, joilla korkea RR ja univaikeutta

Nefadar
- erittäin voimakas CYP3A4:n estäjä ja nostaa siis joka toisen lääkkeen pitoisuutta selvästi, mikä haittaa huomattavasti pitkäaikaiskäyttöä. Ei ole SVA-korvattava.

Reductil
- vaikutusmekanismi sama kuin Efexorilla (SNRI), mutta markkinoidaan laihdutuslääkkeenä

Omega3
- kalanrasvoista kuvattu ensimmäiset hoitotulokset ja ilmeisesti auttavat osalla potilaita

Mäkikuisma
- viimeisimmät arviot kyseenlaistaneet tehoa. On melko voimakas CYP3A4:n induktori ja vie tehon esim e-pillereitä


Kuinka kombinoin?


Remeron + joku muu

Remeronin kanssa paras SSRI on Seroxat, yleensä alkuun 8 p puolikas tabletti eli 10 mg ja tarv nosto kokotablettiin. Seroxat nopeuttaa Remeronin vaikutuksen alkamista ja lisää tehoa. Toiseksi paras tuntuisi olevan Cipramil ja sitten Zoloft. Seronil sopii joskus mutta Fevarin ei juuri koskaan eikä ole suositeltava.

Efexor sopii myös hyvin yhteen Remeronin kanssa. Remeronin kanssa myös Aurorixia, Doxalia ja Edronaxia on käytetty. Remeronin ja Triptylin kombinoiminen voi nostaa liikaa verenpainetta. 

SSRI + joku muu

SSRI:n kanssa voi kombinoida esim Triptyl 10 mg 0+0+1, Doxal 10 mg 0+0+1 tai Tolvon 10 mg 0+0+1 annosta hitaasti nostaen ja sivuvaikutuksia seuraten. Joskus toimii Busparin lisääminen.

Jos potilaalla on vaikea masennus ja raha on kynnyskysymys, on joskus saatu hyvä apua seuraavalla yhdistelmällä: Seronil 10 mg 1+0+0, Pertriptyl 2+25 mg 0+0+1. Kaikkien 3 lääkeaineen pitoisuus nousee vähitellen noin 2-4 viikon ajan ja siksi lääkehoidon aloitukseen liittyvät sivuvaikutukset ovat kohtalaisen hyvin kurissa.

Muut vaihtoehdot

Jos potilaalla on vähääkään maanisdepressiivisyyttä (esim masennusvaiheen lisäksi yksi manialta kuulostava vaihe tai hypomanioita) on noin puolella potilaista hyötyä valproaatista (esim Deprakine Depot 300 mg 0+0+1  5 p, sitten 0+0+2  5 p ja sitten 0+0+3 ja viikon päästä pitoisuusmittaus ja pyritään samalle tasolle kuin epilepsian hoidossa 300-600 mikromol/litra).

Litiumin (Lito) käytössä olen melko pidättyväinen. Se tekee enemmän munuaisvaurioita, mitä aiemmin tiedettiin. Osalla potilaista se on kuitenkin niin tehokas, että tällainen riski voidaan ottaa, koska vaikutus munuaisten toimintaan on yleensä lievä.

Uudet epilepsialääkkeet (Lamictal, Topimax) ovat tulossa myös masennuksen hoitoon, mutta hoitolinjat ovat vasta muotoutumassa.

Pindololi (mm Pinloc) on beetasalpaaja, joka ainakin nopeuttaa masennuslääkkeiden tehon esiintuloa, mahdollisesti tuo lisää tehoa annoksella 15 mg/vrk.

Kilpirauhashormoneita suositellaan toistuvasti, mutta tutkimuksissa  on yleensä käytetty T3-hormonia, jota tietääkseni ei saa Suomesta. Myös tyroksiinista on ollut hyviä kokemuksia kombinoinnissa.

Risperdal on usein hyvä lisä hoitoresistentissä tai muuten hankalasti hoituvassa masennuksessa. Risperdalin kohdalla on erittäin tärkeää nostaa annosta hitaasti, esim alkuun 0,25 mg iltaisin 4 p, sitten 0,5 mg iltaisin 4 päivää, sitten 0,75 mg iltaisin 4 p ja sitten 1 mg iltaisin. Jos jollain annoksella tulee sivuvaikutuksia, tahtia hidastetaan edelleen tai nosto lopetetaan.

Zyprexa auttaa myös joskus ja sekin aloitetaan pienellä annoksella (5-7,5 mg iltaisin), mutta annosta voi nostaa nopeammin kuin Risperdalin kohdalla.

Ainoa selkeästi vältettävä neurolepti masentuneella tai ahdistuneella potilaalla on haloperidoli (Serenase), joka usein pahentaa oireita. Vanhemmista neurolepteistä tuntuisi olevan vähemmän hyötyä kuin uudemmista.

Sähköhoito eli ECT on edelleen hyvä vaihtoehto vaikeimmassa masennuksessa. Myös magneettihoito kehittyy ja voi jopa saavuttaa sähköhoidon tehon.