Neuroleptit yleislääkärin työssä
Esitelmä Kangasalalla 7.11.02

Tärkein jako perinteiset ja atyyppiset
- perinteisiä esimerkiksi haloperidoli, perfenatsiini, klooripromatsiini, levomepromatsiini, promatsiini, tioridatsiini, perisiatsiini, flufenatsiini, tsuklopentiksoli, klooriprotikseeni, flupentiksoli, melperoni, (sulpiridi)
- atyyppisiä klotsapiini, risperidoni, sertindoli, olantsapiini, ketiapiini

Perinteiset jaetaan yleensä pieni- ja suuriannosneurolepteihin
- tärkein ero löytyy sivuvaikutuksista: pieniannosneuroleptit aiheuttavat yleensä enemmän lihasjäykkyyttä ja suuriannosneuroleptit väsyttävät enemmän ja laskevat verenpainetta
- muita merkittäviä sivuvaikutuksia ovat akatisia (rauhattomuus, vaikeus olla paikoillaan ja liikkumispakko), akuutti dystonia (esim torticollis, kielen ulostyöntyminen ja selkälihasten voimakas supistuminen), tardiivi dyskinesia (yleensä suun alueen pakkoliikkeet)

Atyyppisistä neurolepteistä

Klotsapiini
- klotsapiini on edelleen tehokkain neurolepti skitsofrenian hoidossa
- käyttö on rajattu sellaisten skitsofreniapotilaiden hoitoon, jotka eivät vastaa perinteiseen neuroleptihoitoon tai eivät siedä sitä
- Pharmaca Fennicassa rajoitus aloittamisesta sairaaloissa TAI avohoidossa psykiatrian erikoislääkärin toimesta ja sitä saavat määrätä mm psykiatrian erikoissairaanhoidon avohoidossa toimivat lääkärit
- ensimmäiset 18 viikkoa valkosolujen laskenta kerran viikossa ja sen jälkeen vähintään kerran kuukaudessa
- agranulosytoosiriski suurin ensimmäisen 18 viikon aikana: 85% tapauksista esiintyy silloin
- jos klotsapiinipotilaalla on infektion merkkejä, on klotsapiini lopetettava ja tarkistettava diffi. Neutrofiilitason ollessa normaali, voidaan klotsapiinia jatkaa. Jos tauko on yli 2-3 päivää, täytyy klotsapiini aloittaa uudelleen pienistä annoksista lähtien titraamalla
- eosinofilia ja trombosytopenia voivat myös johtaa käytön lopettamiseen
- ei saa kombinoida lääkkeisiin, jotka voivat heikentää luuytimen toimintaa (esimerkiksi karbamatsepiini)
- ei saa antaa samanaikaisesti depot-neuroleptien kanssa, koska ne voivat olla luuydintä lamaavia eikä niitä voida poistaa nopeasti elimistöstä, jos neutrofiilitaso putoaa
- yhteisvaikutuksista muistettava erityisesti fluvoksamiini, joka nostaa klotsapiinin pitoisuuden noin 5-10 -kertaiseksi CYP1A2-entsyymiä estämällä
- loratsepaamia on syytä välttää klotsapiinia aloitettaessa (nostaa pitoisuutta???)
- klotsapiinin käyttöön voi liittyä fyysisesti terveillä nuorilla aikuisilla sydänlihastulehdus (myokardiitti) tai sydänlihassairaus (kardiomyopatia).

Risperidoni
- käytetyin atyyppinen neurolepti Suomessa
- ensimmäiset suositukset käytön aloittamisesta olivat liian suuria ja annoksia suositeltiin nostettaviksi liian nopeasti
- liian nopealla nostoaikataululla voidaan menettää risperidonin kaikki hyödyt ja lisätä turhaan sivuvaikutuksia
- sopiva aikataulu esimerkiksi 0+0+½ mg 4-8 päivää, 0+0+1 mg 4-8 päivää, 0+0+1½ mg 4-8 päivää jne ja hoitotasona skitsofreniassa on yleensä 2-4 mg/vrk
- vanhuksilla aloitettava vielä hitaammin
- kannattaa antaa iltapainotteisesti väsyttävän vaikutuksen vuoksi
- isoilla annoksilla sivuvaikutukset muistuttavat pieniannosneuroleptejä ja osalla potilaista nostaa merkittävästi prolaktiinia
- voi nostaa klotsapiinipitoisuuden kaksinkertaiseksi
- oma kokemus: siirryttäessä perinteisistä neurolepteistä risperidoniin tai johonkin muuhun atyyppiseen neuroleptiin, useimmat, jopa 90% potilaista kokee muutoksen myönteisenä

Olantsapiini
- hoitoannoksien suositus Pharmacassa 5-20 mg/vrk, mutta ilmeisesti suurempiakin annoksia on suositeltu
- väsyttävän vaikutuksen vuoksi annostellaan iltaisin
- käytännön työssä tärkeimmät ongelmat väsymys ja painon nousu
- painon nousulla ehkä geneettistä taustaa (5-HT2C:n polymorfismi säätelee?)
- aiheuttaa diabetesta?
- muistuttaa reseptoriprofiililtaan klotsapiinia ja metaboliakin menee osin CYP1A2:n kautta
- erityiskorvattavuuden saa skitsofreniapotilas, jolle muu neuroleptilääkitys ei sovi tai tehoa
- erityiskorvattavuus ei koske Velotab-lääkemuotoa

Sertindoli
- etuina EP-oireiden ja sedaation vähäinen esiintyminen, haittana QT-ajan piteneminen

Ketiapiini
- vähän aikaa markkinoilla ollut ja käyttökokemuksia on hyvin vähän
- ilmeisesti edullinen ja risperidonia parempi vaikutus mielialaoireisiin

Abilify

- uusi psykoosilääke, jonka vaikutustapa on hieman erilainen kuin muilla psykoosilääkkeillä ja sen vuoksi se lienee muita aktivoivampi

Zeldox

- uusi psykoosilääke, jolla myös on jkv muita aktivoivampi vaikutus

Voruganti L, Cortese L, Owyeumi L, Kotteda V,
Cernovsky Z, Zirul S, Awad A.
Switching from conventional to novel antipsychotic
drugs: results of a prospective naturalistic study.
Schizophr Res 2002;57(2-3):201

150 skitsofreniapotilaan lääkitys vaihdettiin perinteisestä atyyppiseen. 50 potilasta sai risperidonia, 50 olansapiinia ja 50 ketiapiinia. seuranta-aika 2-6 vuotta.
85% hyötyi vaihdosta, 8 halusi palata vanhaan lääkitykseen ja 7:lle aloitettiin klotsapiini.
Hyötyminen tuli esiin parempana hoitomyöntyvyytenä, psykososiaalisen toimintakyvyn paranemisena, sivuvaikutusten vähenemisenä ja parempana elämän laatuna.
Risperidonilla oli paras vaikutus negatiivisiin oireisiin.
Olantsapiini oli erityisen hyvin siedetty ja tehosi paremmin ahdistus- ja masennusoireisiin.
Ketiapiinia saaneilla oli myös vähän sivuvaikutuksia ja paransi muita enemmän neurokognitiivisten testien tuloksia.

Thase ME.
What role do atypical antipsychotic drugs have in
treatment-resistant depression?
J Clin Psychiatry 2002;63(2):95-103

Tutkimuksissa näyttöä seuraavista tavoista augmentoida: litium, tyroksiini (tutkimuksissa T3 25-50 mikrog/vrk), trisyklinen masennuslääke, dopamiiniagonisti (esim pramopeksoli, D2/D3-agonisti)

Psykoottisessa masennuksessa perinteisten neuroleptien tehosta on selvää tutkimukseen perustuvaa näyttöä. Atyyppisillä neurolepteillä tehty lähinnä pieniä sarjoja, mutta teho näyttäisi yhtä hyvältä ja siedettävyys selvästi paremmalta kuin perinteisillä neurolepteillä.

Atyyppisillä neurolepteillä näyttäisi olevan tehoa myös ei-psykoottisessa masennuksessa. Tutkimuksia on tehty fluvoksamiinilla ja risperidonilla sekä fluoksetiinilla ja olantsapiinilla.

Hirose S, Ashby CR Jr.
An open pilot study combining risperidone and
a selective serotonin reuptake inhibitor as initial
antidepressant therapy.
J Clin Psychiatry 2002;63(8):733-6

36 potilasta, avoin tutkimus.
Potilaat saivat alusta lähtien fluvoksamiinia 100-150 mg/vrk ja risperidonia 0,5–1 mg/vrk.
93% potilaista sai joko vasteen tai remission ja 7% ei saanut vastetta.
Kombinaatio oli hyvin siedetty.
(Toisessa tutkimuksessa fluvoksamiinin lisääminen skitsofreniapotilaille, joilla ei ollut vastetta risperidoniin, ei lisännyt tehoa)

Denys D, van Megen H, Westenberg H.
Quetiapine addition to serotonin reputake inhibitor
treatment in patients with treatment-refractory
obsessive-compulsive disorder: an open-label study.
J Clin Psychiatry 2002;63(8):700-3

10 OCD-potilasta, jotka eivät saaneet vastetta vähintään 3 eri hoitokerran aikana maksimaalisesta annoksesta SSRI-lääkettä.
SSRI-lääkkeeseen kombinoitiin ketiapiini.
7 potilaan arvioitiin saaneen hoitovasteen.

Fernandez HH, Trieschmann ME, Burke MA, Friedman JH.
Quetiapine for psychosis in Parkinson's disease versus
dementia with Lewy bodies.
J Clin Psychiatry 2002;63(6):513-5

Lewyn kappale dementiaa ja Parkinsonin tautia sairastavat ovat erityisen herkkiä neuroleptien sivuvaikutuksille. Ketiapiini näyttäisi olevan kohtalaisen hyvin siedetty näillä potilailla.

Buckley PF.
Broad therapeutic uses of atypical antipsychotic medications.
Biol Psychiatry 2001;50(11):912-24.

Kaikilla atyyppisillä antipsykooteilla näyttäisi olevan vähän EP-oireita, vähemmän tardiivia dyskinesiaa ja laaja vaikutusprofiili erilaisiin psyykkisiin häiriöihin.

Vanhuspotilailla todettiin selvästi tavallista vähemmän tardiivia dyskinesiaa tutkimuksissa, jotka tehtiin risperidonilla, olantsapiinilla ja ketiapiinilla.

Risperidonilla (keskimäärin 3,7 mg/vrk) saatiin kliininen hoitovaste 54%:lla psykoottisista vanhuspotilaista. Sittemmin risperidonia on suositeltu käytettäväksi huomattavasti pienemmillä annoksilla, 0,25-1,5 mg/vrk.

Olantsapiini vähensi skitsofreniaa ja skitsoaffektiivista häiriötä sairastavilla agitaatiota parhaiten annoksella 5 mg/vrk. Suositeltuna annoksena katsaus mainitsee 2,5-5 mg/vrk.

Ketiapiinilla tehtiin tutkimus heterogeenisella vanhusaineistolla: keskim ikä 77 v, 70%:lla jokin aivo-orgaaninen sairaus kuten Alzheimerin tauti; osa sairasti skitsofreniaa tai paranoiaa. Noin 40% potilaista sai ainakin osittaisen vasteen yleistä psykiatrista oireilua kuvaavalla skaalalla. Kirjoittajien annossuositus 50-300 mg/vrk.

Risperidoni ja olantsapiini olivat tehokkaita autismipotilailla. Tutkimuksessa annokset olivat pieniä: risperidonilla alla 3mg/vrk ja olantsapiinilla keskim 7,8 mg/vrk.

Yhteenvetoa:

Uudet, atyyppiset neuroleptit tarjoavat merkittäviä etuja perinteisiin neurolepteihin.
Skitsofrenian hoidossa ne ovat paremmin siedettyjä ja todennäköisesti niillä saadaan parempi komplianssi ja teho masennusoireisiin.
Vanhusten käytöshäiriöiden suhteen näyttö on myös aika hyvä.
Ne voivat tarjota uusia hoitomahdollisuuksia masennuksen hoitoon.
Niillä on ilmeisesti parempi teho joissakin muissa psyykkisissä häiriöissä, mutta niiden suhteen ei nykyisellä näytöllä voi antaa mitään selviä hoitosuosituksia.

Lääkkeiden kauppanimiä

- flufenatsiini, Pacinol, Siqualone Decan injekt
- flupentiksoli, Fluanxol,
- fluvoksamiini, Fevarin, Fluvosol
- haloperidoli, Serenase
- karbamatsepiini, Neurotol, Tegretol
- ketiapiini, Seroquel
- klooripromatsiini, Klorproman, Largactil
- klooriprotikseeni, Cloxan, Truxal,
- klotsapiini, Leponex, Froidir, Clozapine,
- levomepromatsiini, Levozin, Nozinan
- loratsepaami, Temesta
- melperoni, Buronil, Melpax,
- olantsapiini, Zyprexa
- perfenatsiini, Peratsin
- perisiatsiini, Neulactil,
- pramopeksoli, Sifrol,
- promatsiini, Sparine
- risperidoni, Risperdal
- sertindoli, Serdolect
- sulpiridi, Suprium
- tioridatsiini, Orsanil, Melleril,
- tsuklopentiksoli, Cisordinol,

Päivitetty 2.9.09