Masennuslääkkeiden käytöstä ja kombinoimisesta

Millä aloitan?

Jos aloitan masennuspotilaalle masennuslääkettä, aloitan useimmilla potilailla joko SSRI:llä tai mirtatsapiinilla

Mirtatsapiinin valitsen erityisesti jos potilaalla on univaikeutta ja/tai voimakasta ahdistusta. Yleensä 9 potilasta 10:stä sietää sitä hyvin. Jos potilas saa kihelmöivää oloa tai ahdistusta lääkkeestä, ei se yleensä sovi vaikka annosta muuttaisi. Liialliseen päiväväsymykseen auttaa kohtalaisen usein annoksen nostaminen, vaikka se voi tuntua epäloogiselta. Tavallisin hoitoannos on vanhimpia potilaita lukuun ottamatta 1-1½ tablettia (30 mg)  iltaisin. Jos se virkistää illalla liikaa, lasketaan annos esim 3/4 tablettiin. Jos lääke väsyttää alun jälkeen päivälläkin liikaa, nostetaan 30 mg:n tabletilla hitaasti 1 1/4 ja sitten 1½ tablettiin. Suurin ongelma Remeronin kanssa on painonnousu ja jos ensimmäisen kuukauden jälkeen paino vielä nousee, lääke on syytä lopettaa ellei hyöty ole selkeästi suurempi kuin haitat. Verenkuvan muutokset eli lähinnä agranulosytoosiriski luultua selvästi pienempi ongelma.

Useista lääkkeistä on tullut rinnakkaistavalmisteita, joistakin jopa toistakymmentä erilaista. Käytännön syistä en luettele niitä kaikkia vaan lähinä vanhimmat kauppanimet.

SSRI
- lievemmässä masennuksessa usein erityisen hyvä valinta
- kun halutaan varmistua hyvästä hoitomyöntyvyydestä (hidas aloitus esim Cipramililla tai Zoloftilla)
       
Cipramil, Citalopram-Ratiopharm, Citalopram-Biochemie, Sepram:
- hyvä yleislääke, auttaa hyvin myös ahdistukseen
- annoksen hakeminen voi viedä aikaa ja sopiva annos vaihtelee vanhusten 10-30 mg/vrk, aikuisten ja nuorten 20-60 mg/vrk. Hyvin yleinen virhe Cipramilin käytössä on se, ettei annosta nosteta tasolta 20 mg vaan pidetään se siinä jopa kuukausia tai vuosia, vaikkei siitä olisi nähtävissä selvää hyötyä.

Cipralex:
- vaikuttava aine on sama kuin Cipramilissa, mutta Cipramilissa mukana oleva tehoton stereoisomeeri on poistettu; tästä syystä Cipralexin kohdalla yleensä riittää puolet Cipramilin annoksesta
- teho ja vaikutuksen nopeus saattaa olla hieman parempi kuin  Cipramililla, mutta Cipralex saattaa aiheuttaa enemmän yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa koska se estää CYP2D6-entsyymiä

Seroxat, Optipar,  Paroxetin:
- kun halutaan hyvä teho ja ollaan valmis hyväksymään hieman enemmän sivuvaikutuksia
- annos melkein aina 20 mg/vrk
- nostaa CYP2D6:n kautta meneviä lääkkeiden pitoisuuksia noin 2-3 -kertaisiksi
       
Zoloft, Sertralin HEXAL:
-usein vähemmän sivuvaikutuksia ja yhteisvaikutuksia ja noin 3/4 potilaista pärjää ainakin aluksi aloitusannoksella 50 mg/vrk
       
Seronil, Seromex, Fontex, Fluoxetin Generics, Fluxantin, Fluoxetine, Fluoxal:
- t½ pitkä, säilyy useiden kuukausien käytön jälkeen usein 3-4 viikkoa hoitotasolla elimistössä (ennätys lienee niinkin pitkä kuin 11 viikkoa)
- halpa, mutta nostaa 2D6:n kautta meneviä lääkkeitä noin 1,5-kertaisiksi ja 3A4:n kautta  meneviä noin 50%
- tekee ehkä eniten sivuvaikutuksia tässä ryhmässä;  annos yleensä 20-40 mg/vrk
       
Fevarin, Fluvosol:
- ehkä vähiten seksisivuvaikutuksia tässä ryhmässä, mutta eniten kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa eikä selvästikään sen vuoksi ole vanhusten ensisijainen SSRI-lääke
- annos yleensä 50-150 mg/vrk
- sivuvaikutuksia joskus sen verran vähän ja hinta kohtuullinen, että sopii pienellä annoksella potilaalle, jolla ei muita lääkityksiä ole. Muutamia hyviä kokemuksia PMS:ään.

Muut

Efexor, Venlafaxin ratiopharm:
- joillekin masennuspotilaille ensisijainen lääke jos haetaan hyvää ja nopeaa tehoa masennukseen ja ahdistukseen; aiheuttaa myös hyvin vähän farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia
- vaikeassa masennuksessa aloitan yleensä Remeronin rinnalle hitaasti esim 37,5 mg  0+0+1  6 päivää, sitten 1+0+1  6 päivää, sitten 1+0+2  6 päivää ja sitten kontrollikäynnille.
- teho kasvaa annoksen myötä välillä 75-300 mg/vrk, mutta tätäkin suurempia annoksia on kokeiltu hyvällä menestyksellä
- osalla potilaita kuitenkin erittäin hyvä vaste ja mahdollisesti isommilla annoksilla (>=150 mg/vrk) vähentää ruokahalua

Aurorix, Moclobemid ratiopharm:
- joskus oikein hyvä lievässä masennuksessa; lääke joka yleensä joko sopii tai ei sovi.
- yhteisvaikutuksia ja jopa kuoleman tapauksia muiden lääkkeiden ja huumeiden kanssa
- voi mielestäni aloittaa heti SSRI:n (muiden paitsi fluoksetiinin) lopettamisen jälkeisenä päivänä ja Aurorixin lopettamisen jälkeen voi saman tien aloittaa toisen lääkkeen. Tutkimuksissa on kombinoitu fluoksetiinin kanssa hyvin tuloksin ja sivuvaikutukset eivät ole lisääntyneet. Tutkimuksissa noin sadasta potilaasta vain yhdelle tuli serotoniinisyndroomaan viittaavia oireita, vaikka annokset olivat osalla heistä suuria. Ongelmat SSRI:n ja moklobemidin välillä koskevat ilmeisesti vain yliannoksia.

Ixel:
- vaikutustapa sama kuin venlafaksiinilla (SNRI), pehmeämpi mutta ilmeisesti vähemmän tehoakin; osalla potilaista voi olla erityisen tehokas

Edronax:
- tekee kokemusteni mukaan usein sivuvaikutuksia.  Kannattaa aloittaa hitaasti ja SSRI-lääkkeen rinnalla voi olla tehokas lääke

Azona:
- miehillä priapismusriski ja sen hoidossa riski myös pysyvään impotenssiin ja siksi vältettävä
- alentaa verenpainetta ja väsyttää; joskus hyvä naisille, joilla korkea verenpaine ja univaikeutta


Reductil
- vaikutusmekanismi sama kuin venlafaksiinilla ja milnasipraanilla (SNRI), mutta markkinoidaan laihdutuslääkkeenä

Cymbalta:
- vaikustusmekanismi sama kuin venlafaksiinilla ja milnasipraanilla, mutta on erityisen tehokas ahdistukseen. Tupakoivat tarvitsevat yleensä tavallista suurempia annoksia CYP1A2:n induktion vuoksi.

Valdoxan:
- vaikustusmekanismi täysin erilainen kuin millään muulla masennuslääkkeellä: aktivoi melatoniinireseptoreita. Alustavasti näyttäisi olevan suhteellisen heikko teho masennukseen, mutta on ollut hyvä lääke sellaisia potilailla, joilla on ollut pitkäänkin univaikeuksia. Tupakoivat tarvitsevat yleensä tavallista suurempia annoksia CYP1A2:n induktion vuoksi.

Omega3, EPA
- kalanrasvoista kuvattu ensimmäiset hoitotulokset ja ilmeisesti auttavat osalla potilaita. Syksyllä 2004 Duodecimin pääkirjoitus esitteli uusimpia, melko lupaavia mutta alustavia tutkimustuloksia kalanrasvojen käyttökelpoisuudesta masennuksen hoidossa, varsinaisen masennuslääkkeen lisänä. Suositeltavin annos näyttäisi nyt olevan E-EPA 500mg aamuin illoin. Olen seurannut vastaanotollani käyneiden, muutaman sadan potilaan kohdalla erilaisten kalaöljyvalmisteiden tehoa masennuksen hoidossa ja ainakin heidän kohdallaan tehoa ei ole tullut esiiin. Mm. tämän vuoksi lienee syytä odottaa tuloksia suuremmilla potilasmäärillä tehdyistä tutkimuksista ennen kuin annetaan suosituksia kalaöljyvalmisteiden käyttökelpoisuudesta masennuksen hoidossa.

Mäkikuisma
- viimeisimmät arviot hieman kyseenlaistaneet tehoa. On melko voimakas CYP3A4:n induktori ja vie tehon esim e-pillereiltä, mutta jopa joka toiselta reseptilääkkeeltä se voi merkittävästi vähentää tehoa.

Miten kombinoin?

Remeron + joku muu


Efexor sopii myös erityisen hyvin yhteen Remeronin kanssa. Remeronin kanssa myös Aurorixia, Doxalia ja Edronaxia on käytetty.

SSRI + joku muu

SSRI:n kanssa voi kombinoida esim Triptyl 10 mg 0+0+1, Doxal 10 mg 0+0+1 tai Tolvon 10 mg 0+0+1 annosta hitaasti nostaen ja sivuvaikutuksia seuraten. Joskus toimii Busparin lisääminen. Muutamat tutkimukset suosittavat pienen Risperdal-annoksen (0,5 mg iltaisin) käyttöä SSRI-lääkkeen rinnalla ja useilla omilla potilailla näyttää myös toineen kohtalaisen hyvin.

Jos potilaalla on vaikea masennus ja raha on kynnyskysymys, on joskus saatu hyvä apua seuraavalla yhdistelmällä: Seronil 10 mg 1+0+0, Pertriptyl 2+25 mg 0+0+1. Kaikkien 3 lääkeaineen pitoisuus nousee vähitellen noin 2-4 viikon ajan ja siksi sivuvaikutukset ovat kohtalaisesti kurissa.

Muut vaihtoehdot

Jos potilaalla on vähääkään maanisdepressiivisyyttä (esim masennusvaiheen lisäksi yksi manialta kuulostava vaihe tai hypomanioita eli lievempiä vauhdikkuuden kausia) on noin puolella potilaista hyötyä valproaatista (esim Deprakine Depot 300 mg 0+0+1  5 p, sitten 0+0+2  5 p ja sitten 0+0+3 ja viikon päästä pitoisuusmittaus ja pyritään samalle tasolle kuin epilepsian hoidossa (300-600 mikromol/litra).

Litiumin (Lito) käytössä olen aiemmin melko pidättyväinen. Se tekee enemmän lieviä munuaisvaurioita, mitä aiemmin tiedettiin. Osalla potilaista se on kuitenkin niin tehokas, että tällainen riski voidaan ottaa.

Uudet epilepsialääkkeet ovat tulossa myös masennuksen hoitoon, mutta hoitolinjat ovat vasta muotoutumassa. Nyt on näyttöä enemmän Lamictalista. Lamictalin haitta on annoksen hidas nostaminen, jolla vältetään mm  ihottumaa. Topimaxin tekee mielenkiintoiseksi se, että sillä on merkittävää painoa laskevaa vaikutusta noin 50%:lla potilaista. 25%:lle siitä ei kuitenkaan ole apua.

Pindololi (mm Pinloc) on beetasalpaaja, joka nopeuttaa masennuslääkkeiden tehon esiintuloa.

Kilpirauhashormoneita suositellaan toistuvasti, mutta tutkimuksissa  on yleensä käytetty T3-hormonia, jota tietääkseni ei saa Suomesta. Tyroksiini (kauppanimi Thyroxin)ei ilmeisesti auta masennuksen hoidossa. On arveltu että T3:n vaikutus välittyisi serotoniini 1A-reseptorin kautta.

Risperdal on usein hyvä lisä hoitoresistentissä tai muuten hankalasti hoituvassa masennuksessa. Vaikka Risperdal on alunperin kehitetty skitsofrenialääkkeeksi, näyttäisi sillä olevan pienillä annoksilla merkittävä apua myös tavallisessa masennuksessa. Risperdalin kohdalla on erittäin tärkeää nostaa annosta hitaasti, esim alkuun 0,25 mg iltaisin 4 p, sitten 0,5 mg iltaisin 4 päivää, sitten 0,75 mg iltaisin 4 p ja sitten 1 mg iltaisin. Jos jollain annoksella tulee sivuvaikutuksia, tahtia hidastetaan edelleen tai nosto lopetetaan.

Zyprexa auttaa myös joskus ja sekin aloitetaan pienellä annoksella (5-7,5 mg iltaisin), mutta annosta voi nostaa nopeammin kuin Risperdalin kohdalla.

Seroquelilla on joidenkin tutkimusten mukaan enemmän mielialaa parantavaa vaikutusta kuin Zyprexalla.

Abilify saattaa vaikutusmekanisminsa ja alustavien tuloksien pohjalta osoittautua hyväksi myös masennuksen hoidossa.

Myös dopamiiniagonisteilla on todettu masennusta poistavaa vaikutusta. Ne siis lisäävät dopamiiniin liittyvää aktiivisuutta. Erikoista kyllä, Risperdal, Zyprexa ja Seroquel estävät dopamiinin vaikutusta D2-reseptoria salpaamalla. On kuitenkin mahdollista että ne lisäävät 5-HT2A-reseptorivaikutuksen kautta dopamiinin vapautumista prefrontaalikortexilla.  

Ainoa selkeästi vältettävä neurolepti masentuneella tai ahdistuneella potilaalla on haloperidoli (Serenase), joka usein pahentaa oireita. Vanhemmista neurolepteistä tuntuisi olevan vähemmän hyötyä masennuksen hoidossa kuin uudemmista.

Psykiatrinen sähköhoito eli ECT on edelleen hyvä vaihtoehto vaikeimmassa masennuksessa. Myös aivojen magneettihoito kehittyy ja voi jopa saavuttaa sähköhoidon tehon.

Päivitetty viimeksi 16.3.10